هیپوتیروئیدی تحت بالینی در بارداری

هیپوتیروئیدی در بارداری آشکار با افزایش میزان سرمی هورمون محرک تیروئید (TSH) در کنار کاهش غلظت هورمون تیروکسین با افزایش TSH به تنهایی در مقادیر بالا u/Lµ۱۰ تشخیص داده می‌شود.
هیپوتیروئیدی تحت بالینی یک تشخیص بیوشیمیایی بر اساس میزان TSH بالا در کنار سطح تیروکسین طبیعی است. درمان هیپوتیروئیدی در بارداری آشکار در طول بارداری، توسط متخصص زنان و زایمان منجر به زایمان، بهتر و بهبود نتیجۀ زایمان خواهد شد. بیمارستان و زایشگاه مریم دارای بهترین پزشکان متخصص زنان کرج است که می‌تواند در درمان بیماری‌های زنان به طور مؤثر عمل کند.
در حال حاضر شواهدی دال بر کنترل هیپوتیروئیدی تحت بالینی در هنگام بارداری و اهداف درمانی آن در دسترس نیست. علیرغم این مسئله، دستورالعمل‌های بین‌المللی آستانۀ TSH پایینی را برای تشخیص و درمان هیپوتیروئیدی در بارداری جدید یا از پیش تشخیص داده شده در بارداری را افزایش می‌دهد، ممکن است مادران را بدون وجود شواهد مشخصی از بهبود نتایج با درمان مجبور به دارو درمانی کند.

TSH طبیعی در بارداری چقدر است؟

حد بالایی TSH خارج از بارداری معادل u/Lµ ۴٫۱۲ است. با این حال راهکار‌ها میزان TSH زیر ۲٫۵ را در سه ماهه اول توصیه می‌کنند. البته با توجه به مطالعات و تحقیقات پیشنهاد می‎‌کنیم که به جای استفاده از آستانۀ بین‌المللی u/Lµ ۲٫۵، از آستانه‌های مرجع بومی TSH استفاده شود.

آیا باید دوز تیروکسین را به طور تجربی در دورۀ بارداری افزایش داد؟

برای رسیدن به هدف TSH زیر u/Lµ ۲٫۵ راهکار‌هایی را توصیه می‌کنند که زنان با هیپوتیروئیدی شناخته شده به طور تجربی دوز تیروکسین خود را در دوره باردرای افزایش دهند. اطلاعات مشاهده‌ای بیان می‌کنند که اکثر زنان با TSH قبل باردرای زیر ۱٫۲ در بارداری نیز بدون نیاز به افزایش دوز تیروکسین، غلظت طبیعی TSH را حفظ می‌کنند.

بیماران با هیپوتیروئیدی اولیه و غلظت TSH قبل حاملگی زیر ۳٫۴، نیاز به افزایش قابل توجه دوز تیروکسین در سه ماهۀ اول نداشتن و همچنین افزایش دوز تیروکسین در ادامه حاملگی نیز باعث کاهش غلظت میانه TSH شده که از قبل در همان محدوده مجاز بود. در مقابل بیماران فاقد غدۀ تیروئید به مقادیر تجمعی بیشتری از تیروکسین برای حفظ TSH زیر ۴٫۱ نیاز داشتند. افزایش تجربی میزان تیروکسین با خطر‌‎های نظری همراه است. لذا نیاز به افزایش دوز تیروکسین در بارداری باید حتماً توسط آزمون عملکرد تیروئید تأیید شود.

آیا هیپوتیروئیدی تحت بالینی می‌تواند حاملگی را با خطر مواجه کند؟

نگرانی‌ها از هیپوتیروئیدی در بارداری از اطلاعاتی ریشه می‌گیرد که هیپوتیروئیدی مادر را با اختلالات تکوین عصبی- روانی در نوزاد مرتبط می‌دانند. داده‌های مطالعات موردی- شاهدی تا وقتی که TSH مادر در حدود تعیین شده مخصوص بارداری است، هیچ تفاوت تکوینی ذهنی یا روانی- جسمی را در جنین نشان نمی‌دهند، حتی اگر مقدار TSH بیش از µu/L 2.5 باشد.

به طور کلی اطلاعاتی که ارتباط بین هیپوتیروئیدی تحت بالینی و عوارض زایمان را بررسی می‌کنند، متناقض هستند. به صورتیکه هم مطالعات گذشته نگر و هم مطالعات هم گروهی آینده‌نگر ارتباط بین هیپوتیروئیدی تحت بالینی و عوارض حاملگی شامل سقط، زایمان زودرس، مشکلات فشارخون بارداری و مرگ جنین را تأیید و رد می‌کنند؛ لذا اطلاعات موجود ارتباط پایدار و دقیقی را بین هیپوتیروئیدی تحت بالینی و هرگونه عوارض بارداری نشان نمی‌دهد.

آیا درمان هیپوتیروئیدی در بارداری نتیجۀ بارداری را بهتر می‌کند؟

هیچ تفاوت قابل ملاحظه‌ای در نتایج بارداری شامل زایمان زودرس، وزن تولد یا IQ فرزندان در سه سالگی بین دو گروه دارو درمانی و دارو‌نما دیده نشده است. غلظت میانه TSH که در آن تجویز تیروکسین تفاوت محسوسی در پیامد باردرای ایجاد نمی‌کرد، µu/L3.8 بود.

باید با این عدم قطعیت چگونه برخورد کنیم؟

ما پیشنهاد می‌کنیم که هیپوتیروئیدی تحت بالینی در حاملگی را بر اساس TSH بالای حد فوقانی مرجع بومی برای این دوره (به جای استفاده از عدد جهانی µu/L 2.5) تشخیص داده و درمان کنیم.

خانم‌های بارداری که میزان تیروکسین و TSH درون بازه مجاز مرجع و کسانی که هیپوتیروئیدی اولیه کنترل شده دارند، نیاز به افزایش دوز تیروکسین ندارند. البته خانم‌های بیشتری به افزایش دوز تیروکسین دارند که می‌توان آن‌ را با میزان TSH تنظیم نمود.

درمان با لووتیروکسین در بارداری پیشنهاد می‌شود؛ اما باید احتمال درمان اضافه در بارداری همیشه مد‌نظر باشد. با تکرار اندازه‌گیری TSH حدوداَ ۶-۴ هفته پس از هر‌گونه تغییر در دوز تیروکسین مراقب هیپوتیروئیدیسم دارویی نیز بوده و هوشیار باشید که اکثر این زنان پس از باردرای نیازی به ادامۀ درمان با تیروکسین ندارند.

نقش هورمون تیروئید بر جنین

جنین تا ۱۲ ماهگی قادر به تولید هورمون تیروئید نیست و این هورمون توسط جفت از مادر به جنین می‌رسد. از همین جهت تنظیم بودن هورمون تیروئید در مادر باردار از اهمیت ویژه‌ای برخوردار بوده و تقریباَ از ۱۸ تا ۲۰ هفتگی جنین به تنهایی قادر است که این هورمون را تولید کند؛ اما به دلیل اینکه میزان این هورمون که جنین آزاد می‌کند به اندازه کافی نیست، مقادیر مورد نیاز را از مادر خود کمک گرفته و این میزان کمبود را جبران می‌کند.
هورمون تیروئید در سه ماهۀ اول اگر به درستی به جنین نرسد، باعث کُند ذهنی شده و حتی کم‌کاری تیروئید در مادر باردار باعث تولد نوزاد نارس، مرده و حتی باعث پاره شدن جفت می‌شود.