ریفلاکس ادراری (برگشت ادراری در کودکان)

مطابق با صحبت‌های دکتر صلاح‌ الدین دلشاد (فوق تخصص جراحی کودکان و نوزادان) ریاست محترم بیمارستان و زایشگاه مریم کرج:

پس از ترشح ادرار در کلیه‌ها، از طریق دو حالب (محل پیوست میزنای و مثانه) وارد مثانه شده و به مرور زمان مثانه پر می‌شود. زمانی که حجم ادرار به حداکثر خود رسید، از طریق مجرای ادرار تخلیه می‌گردد. در شرایط عادی، طی مدتی که مثانه با ادرار پر می‌شود، دریچه‌های حالب‌ها اجازه نمی‌دهند تا ادرار از مثانه به سمت حالب برگشت پیدا کند. به‌ هر دلیلی اگر این میکانیسم مختل شود و ادرار از دهانۀ دریچۀ حالب به سمت بالا و سپس به کلیه وارد شود، ریفلاکس ادراری یا برگشت ادراری رخ داده است. متناسب با شدت ریفلاکس، درمان‌های داروئی یا جراحی توصیه خواهد شد.

درجه‌بندی ریفلاکس اداری

ریفلاکس ادراری به ۵ درجه تقسیم‌بندی می‌شود:

درجه ۱: ادرار برگشتی فقط در داخل حالب است.

درجه ۲: ادرار برگشتی به داخل لگنچۀ کلیه وارد می‌شود.

درجه ۳: ادرار، لگنچۀ کلیه را گشاد نموده است.

درجه ۴: فشار زیادی بر پیرامیدهای کلیه آمده و آنها را تا حدودی مسطح نموده است.

درجه ۵: به حالتی گفته می‌شود که فشار ناشی از ریفلاکس عامل اتساع شدید لگنچه و دو حالب گشته و موجب انحناهایی در حالب می‌گردد.

تقسیم‌بندی ریفلاکس اداری

ریفلاکس ادراری به دو نوع اصلی تقسیم می‌شود:

ریفلاکس ادراری اولیه

در ریفلاکس ادراری اولیه، مشکل در آناتومی حالب وجود دارد.

ریفلاکس ادراری ثانویه

مشکل در تنگی یا انسداد خروجی مثانه (PUV) یا اختلال در انقباض عضلانی مثانه همانگونه که در نوع مثانۀ عصبی (Neurogenic) وجود دارد، مشاهده می‌شود.

علل پیداش ریفلاکس ادراری

در نوع اولیه، مسیر ورود حالب به مثانه به نحوی است که پس از گذشت از لایۀ عضلانی به اندازۀ ۵ برابر آن در زیر مخاط (لایۀ داخلی) مثانه سیر می‌کند و سپس دهانه در قسمت پایینی مثانه در گوشه ناحیۀ تریگون باز می‌گردد. در صورتیکه طول مسیر حالب زیر مخاطی کمتر از ۵ برابر باشد، ریفلاکس اتفاق می‌افتد. هر چه طول حالب زیر مخاطی کوتاه‌تر باشد شدت ریفلاکس نیز بیشتر خواهد بود.

علائم

مهم‌ترین علامت ریفلاکس ادراری، عفونت است که با سوزش ادرار، تغییر رنگ ادرار و بد بو شدن آن همراه خواهد بود. به همین دلیل در کتاب‌های پزشکی جراحی اطفال تأکید براین است که اگر عفونت ادراری در کودک مشاهده شد، حتماً به فکر ریفلاکس بوده و بررسی‌ها توسط پزشکان معالج انجام گیرد.

در دختر بچه‌ها، اگرعفونت ادراری برای بار دوم بروز کند، باید به ریفلاکس مشکوک بوده و بررسی‌ها توسط پزشک معالج انجام گیرد. در صورتیکه عفونت ادامه یابد، تب نیز دیده می‌شود. تبِ نوزادان نیز در صورتیکه علت مشخصی نداشته باشد، می‌تواند نشانۀ عفونت ادراری باشد. معمولاً علائم دیگری از جمله درد و خونریزی دیده نمی‌شود (درد کلیه در تنگی حالب و خونریزی در سنگ‌های کلیه و مثانه مشاهده می‌گردد).

عوارض ریفلاکس ادراری

اولین عارضۀ آن عفونت ادراری است. عفونت ادراری در درجات پیشرفته، ریفلاکس ادراری که توأم با فشار ادرار آلوده روی نسوج کلیه را باعث می‌شود. سلول‌های ادرارساز کلیه به مرور زمان از بین می‌روند که به این حالت اسکار گفته می‌شود. متأسفانه سلول‌های از بین رفته کلیه به هیچ‌وجه جایگزین نخواهند شد.

در صورت ادامۀ حالت ریفلاکس و تشدید درجۀ آن با گذشت زمان، در بیشتر موارد سلول‌های کلیه از بین رفته و کلیه به نارسایی می‌رسد. در طول این زمان علامت خاصی جز علائم عفونت ادراری درمان نشده در بیمار احساس نمی‌شود. به همین دلیل بیماری ریفلاکس ادراری باید بیش از هر چیز مورد توجه والدین و پزشکان معالج قرار گیرد.

روش‌های تشخیصی

سونوگرافی

سونوگرافی اتساع حالب و لگنچه کلیه را نشان می‌دهد.

عکس رادیولوژی مثانه (VCUG)

با دادن ماده حاجب توسط سوند به داخل مثانه در دو حالب پر و هنگام تخلیه، با ورود ادرار آغشته به مادۀ حاجب به داخل حالب‌ها ریفلاکس به راحتی قابل تشخیص بوده و درجه آن نیز قابل تعیین است.

اسکن رادیوایزوتوپ (هسته‌ای) به روشDMSA

این اسکن جهت بررسی میزان سلول‌های ازبین‌رفتۀ کلیه‌ها و میزان سلول‌های سالم باقی مانده، انجام می‌شود.

(MRI (MRU

سیستم ادراری را از کلیه‌ها، حالب‌ها تا مثانه و مجرای ادراری را به راحتی نشان می‌دهد.

درمان

درمان درجۀ ۱ و ۲

متناسب با درجۀ ریفلاکس، درمان متفاوت است. درجات ۱ و۲ نیاز به عمل جراحی ندارد و باید مراقب عفونت ادراری باشیم. تجویز آنتی‌بیوتیک به‌صورت یک دوز در شب‌ها توسط پزشکان معالج صورت می‌گیرد.

درمان درجۀ ۳

درجۀ ۳ در صورتی‌که اسکار کلیه پدید نیامده باشد، می‌توان بیمار را با آنتی‌بیوتیک تحت مراقبت قرار داد. الزامیست که هر ۶ ماه یکبار عکس‌برداری رادیولوژی VCUG انجام گیرد تا از عدم پیشرفت آن اطمینان حاصل شود. باید در کنار عکس رادیولوژی توسط اسکن هسته‌ای (DMSA) وضعیت سلول‌های کلیه را ارزیابی نمود. البته اگر در آزمایشات که سلول‌های در حال تخریب مشاهده شد، بیمار حتماً باید تحت عمل جراحی قرار گیرد.

درمان درجۀ ۴ و ۵

درجات ۴ و ۵ حتماً نیاز به عمل جراحی توسط جراحان اطفال یا ارولوگ‌های اطفال دارند.

عمل جراحی

هدف از عمل جراحی، تأمین طول مناسب حالب زیر مخاطی در مثانه است. این عمل به روش‌های مختلف انجام می‌گیرد و تا ۹۹% موفقیت دارد. روش بدون عمل نیز وجود دارد که شامل تزریق مادۀ بوتاکس و یا کلاژن در زیر دهانه حالب می‌شود. با این روش، دهانۀ حالب تنگ شده و تا حدود زیادی مانع ریفلاکس می‌گردد. در این روش حدود ۷۰-۶۰% موفقیت حاصل می‌شود؛ اما در بسیاری از موارد نیاز به تزریق دوم ایجاد خواهد شد. در صورت عدم موفقیت نهایی، بیمار باید تحت عمل جراحی قرار گیرد. البته پس از تزریق عمل جراحی سخت می‌شود.

در بیمارستان مریم، درمان از طریق روش جراحی صورت می‌گیرد و طی آن از چهار تکنیک Politano- Lead better ،Cohen ،Anderson و Gillvernet استفاده می‌شود. خوشبختانه تاکنون موفقیت بعد از عمل صد درصد بوده است.